Antrag Mitgliedschaft im soha zentrum

 

Ich bewerbe mich als                 o  Einzelmitglied CHF 65.-

                                               o  Familienmitglied CHF 120.-

                                               o  Spender/in

 

Adrese Privat                      Vorname            __________________________________

                                          Name                __________________________________

                                          Strasse              __________________________________                                           

                                          PLZ / Ort            __________________________________                                           

                                          Geburtsdatum     __________________________________

                                          

                                          Telefon               __________________________________                                           

                                          Email                  __________________________________

  

Adresse Geschäft                Geschäftsname     __________________________________

                                          Strasse                __________________________________

                                          PLZ / Ort             __________________________________

                                          Telefon               __________________________________

                                          Email                   __________________________________

                                          Web                    __________________________________

 

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Ort / Datum ______________________        Unterschrift   _______________________

 

Bitte senden sie uns das Bewerbungsformular an folgende Adresse:

soha zentrum
Bahnhofstrasse 8
4450 Sissach

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